Lire la décision avant d’agir
Commencez par identifier la prestation refusée, le motif, la date et les renseignements manquants. Un refus lié à un document absent ne se prépare pas de la même façon qu’un refus fondé sur les critères de remplacement ou le choix d’équipement.
Qui peut présenter l’appel
Le client, un parent, un tuteur ou un représentant autorisé peut demander une révision. Le programme prévoit trois niveaux d’appel. Chaque niveau doit présenter une lettre signée et les renseignements pertinents.
Les appels ne doivent pas être envoyés par courriel. Pour l’équipement médical et les fournitures, les voies indiquées comprennent la poste, la télécopie ou le compte client sécurisé d’Express Scripts Canada.
Construire un dossier utile
Une lettre d’appel claire relie le besoin quotidien aux résultats cliniques et explique pourquoi les options proposées ne répondent pas adéquatement à la situation. Évitez les affirmations générales; joignez les preuves pertinentes.
- copie de la décision;
- résultats et recommandations professionnelles;
- description des difficultés fonctionnelles;
- historique de réparation ou de changement auditif;
- explication des solutions de rechange examinées.
Le rôle de la clinique
Comme fournisseur inscrit, la clinique peut retrouver les éléments techniques du dossier, expliquer l’appareil recommandé et fournir les documents relevant de son champ d’exercice. Elle ne peut pas garantir le résultat de l’appel ni remplacer l’avis des professionnels requis.
Délais et confidentialité
Agissez rapidement après la décision et utilisez les coordonnées figurant dans la lettre ou sur la page officielle. Gardez une copie complète de l’envoi et une preuve de transmission. Ne versez jamais les pièces d’appel dans le robot conversationnel.
Liste de préparation
À avoir sous la main
- Décision écrite et motif du refus
- Lettre d’appel signée
- Documents cliniques à jour
- Justification fonctionnelle précise
- Copie et preuve de transmission
Questions fréquentes
Combien de niveaux d’appel existe-t-il?
Le programme indique trois niveaux d’appel.
Puis-je envoyer l’appel par courriel?
Non. La page officielle précise que les appels ne sont pas acceptés par courriel.
La clinique peut-elle écrire l’appel à ma place?
Elle peut soutenir les éléments techniques relevant de son rôle. Le client ou son représentant autorisé demeure responsable de la démarche d’appel.
Sources officielles
Les politiques peuvent changer. Consultez toujours la version officielle en vigueur.